وبلاگ

امروزه در کشورهای مختلف جهان سیساستهای معطوف به گسترش صنایع کوچک به سیاستهای مهم محوری تبدیل شده است و از این رهگذر پیشرفت صنایع کوچک نقش قابل توجهی در توسعه اجتماعی – اقتصادی این کشورها بازی می کند. نکته جالب توجه اینست که هرچه یک کشور از نظر توسعه اقتصادی در سطح بالاتری قرار داشته باشد تکیه توسعه صنعتی آن بیشتربه صنایع کوچک معطوف می شود و این نشان می دهد که صنایع کوچک را در جهان امروزی باید به عنوان یک حقیقت انکار ناپذیر در نظر داشت و با سیاستگذاری مناسب اقتصادی در جهت پیشرفت و توسعه آن همت گمارد (ایمانی راد،72).

یكی از راهكارهایی كه در محافل علمی برای ساماندهی به بحث صنایع كوچك و متوسط مورد توجه قرار گرفته است، تجمیع این بنگاه ها و ساماندهی آنها در قالب خوشه های صنعتی است و در راستای توسعه این خوشه ها بحث ICT و تجارت الكترونیک از جمله مواردی است كه به آن توجه زیادی شده است.

• ضرورت تحقیق

شركتهای كوچك و متوسط (SMEs) در اكثر كشورهای جهان بیشترین سهم بنگاه ها را به خود اختصاص می دهند،  بنابراین نقش آنها در رشد ملی از لحاظ اقتصادی و استخدامی و تولید ناخالص ملی (GDP) كم نیست.

امتیازهای عمده صنایع كوچك عبارتند از :

• پتانسیل اشتغال زایی بالا

• نیاز كمتر به واردات

• توزیع منابع درآمد و كاهش شكاف درآمدی

• جمع آوری و استفاده از كارآفرینان و نوآوران پراكنده و پس اندازهای كوچك جهت سرمایه گذاری و استفاده كامل از منابع و مواد خام محلی

امروزه با سازماندهی درست صنایع كوچك و متوسط می توان به سطوحی از هم افزایی دست یافت كه حتی با انجام سرمایه گذاری های سنگین برای احداث یک واحد در مقیاس بزرگ نیز قابل تردید بوده و ممكن نمی باشد. از میان الگوهای مختلف سازماندهی تولید ، خوشه های صنعتی نقش قابل توجهی در سازماندهی زنجیره تولید صنایع كوچك و متوسط ، شكل بازار و توزیع درآمد و ایجاد ثروت در مناطق متعددی در جهان داشته است.

خوشه مجموعه ای از شركتها، سازمانها، تشكل ها و نهادهای تخصصی فعال در یک رشته صنعتی است كه از طریق روابط متراكم شبكه ای قادر به هم افزایی قابلیت های آن مجموعه می شود(مهرپویا و مجیدی، 82). خوشه های صنعتی به واسطه تقسیم كار تخصصی، همكاری بین صنایع ، یادگیری تعاملی و سایر اموری كه برای رقابت مند شدن صنایع لازم است می توانند الگوی مناسبی برای توسعه صنعتی محسوب شوند(مهرپویا و مجیدی، 82).

در ایران حدود 7/99 درصد كارگاه های صنعتی كشور ، سازمان هایی هستند كه كمتر از 50 نفر پرسنل دارند. این سازمان های كوچك و متوسط 8/53 درصد ارزش تولیدات صنعتی كشور را تشكیل می دهند. در دیگر كشورهای جهان نیز بخش مهمی از درآمد ملی صنعتی توسط این سازمانها تامین می شوند.

در راستای توسعه خوشه های صنعتی بحث تجارت الكترونیک به عنوان یک ابزار مهم مورد توجه است. قابلیت فناوری اطلاعاتی و ارتباطی در جهت شتاب دادن به توسعه اقتصادی و ارتقاء زندگی مردم و پافشاری جوامع بین المللی بر اهمیت بهبود دسترسی به فناوری های مذكور به خصوص در كشورهای در حال توسعه، در سالهای اخیر قابل ملاحظه بوده است. تجارت الكترونیک نیز حاصل پیشرفت فناوری اطلاعات است كه در دنیای كسب و كار بسیار با اقبال مواجه است (موسسه مطالعات و پژوهشهای بازرگانی، 86).

:زخم فشاری، یک آسیب بافتی است که به واسطه فشار ایجاد می شود و می تواند پوست، عضله، بافت همبند، غضروف و استخوان را درگیر کند. زخم فشاری،  یک فرایند دردناك، ناتوان كننده می باشد و سلامتی فرد را با افزایش مرگ ومیر و ناخوشی برحسب افزایش طول مدت بستری، افزایش میزان عفونت و افزایش نیاز برای روش های جراحی به مخاطره می اندازد امروزه زخم فشاری پس از سرطان و بیماریهای قلبی عروقی،  سومین بیماری پر هزینه محسوب می شود.

.هدف: هدف از این مطالعه، تعیین میزان بروز زخم فشاری در بیماران در معرض خطر بر اساس مقیاس برادن وپیش بینی کنندگی  عوامل مرتبط بر ایجاد آن بود.

مواد و روش ها: این پژوهش یک  مطالعه مقطعی از نوع توصیفی- تحلیلی می باشد نمونه گیری به طورتدریجی بر روی 350 بیمار بستری در بخش های ارتوپدی،آی سی یوها، داخلی اعصاب در مراکز آموزشی درمانی منتخب شهر رشت انجام شد.  ابزار جمع آوری اطلاعات در این پژوهش شامل پرسشنامه  3 قسمتی بود. قسمت اول، فرم ثبت ویژگی های فردی- اجتماعی و طبی، قسمت دوم، فرم ثبت محل های شایع برای بروز زخم فشاری، قسمت سوم، مقیاس پیشگویی کننده برادن.داده ها از طریق آزمون های تی، کای دو، فیشر و رگرسیون لجستیک مورد تحلیل آماری قرار گرفت.

نتایج:از 350بیمار مورد مطالعه، 221 بیمار مرد و 129 بیمار زن بودند.و میانگین سنی بیماران 20.54_+77/49 بود.میزان بروز زخم فشاری در این مطالعه 6/22 درصد بوده است. بیشترین میزان بروز زخم فشاری در بیماران بستری در بخش های آی سی یو  ایجاد شده بود.شایع ترین محل برای ایجاد زخم فشاری، پاشنه پا(8 درصد)، باسن(7/5درصد)، ساکروم(4/3 درصد) بود.در آنالیز رگرسیون لجستیک احتمال تشکیل زخم فشاری در بیماران دارای ادم، 16/4برابر،  در بیماران با میانگین سطح هوشیاری پایین تر،  81/0 برابر، در بیماران دارای بیماری مزمن،  31/2 برابر، در بیماران دارای ترکشن،  24/2 برابر ، در بیماران دارای بی اختیاری مدفوع،  71/2 برابر، در بیماران دارای بی اختیاری ادرار 4/0 برابر، در بیماران با مدت بستری طولانی تر،  17/1 برابر ، در بیماران مسن تر،  02/1 برابر  افزایش یافته بود. شانس تشکیل زخم فشاری در درک حسی کاملا” محدود در برابر عدم اختلال حسی 1.71 برابر و در درک حسی کمی محدود 59/3 برابر افزایش یافته بود. شانس تشکیل زخم فشاری در حرکت خیلی محدود در برابر عدم محدودیت در تحرک 82/3 و در برابر کاملا” بی حرکت 97/19 برابر افزایش یافته بود.شانس تشکیل زخم فشاری در زیر مجموعه مشکل بالقوه اصطکاک در برابر عدم مشکل در اصطکاک 47/2 و در زیر مجموعه مشکل 51/6 برابر افزایش یافته بود.

نتیجه گیری: میزان بروز زخم فشاری در ایران مشابه سایر کشور ها می باشد، استفاده از یک روش استاندارد ارزیابی بیمار و توجه به عوامل ایجاد زخم فشاری قبل از بستری می تواند در شناسایی بیماران در معرض خطر و کاهش بروز زخم فشاری تأثیر بسزایی داشته باشد.

کلید واژه ها: بیماران بستری ، زخم بستر،  عوامل خطر.

زمینه پژوهش:

پوست وسیع ترین  بافت بدن است و حدود 15 درصد وزن بدن را به خود اختصاص داده است. پوست دارای ساختمانی پیچیده است و اعمال متعدد و اساسی در بدن انجام می دهد كه شامل حفاظت فیزیكی و شیمیایی،  عملكرد حسی،  تعادل مایع،  تنظیم درجه حرارت، ایجاد واكنش های كهیری و حساسیت و بر افروختگی، تولید ویتامینD می باشند.  پوست در بیا ن احساسات نقش داشته و در مفهوم از خود و تصویر ذهنی از جسم خویش نیز دخالت می كند . پس داشتن پوست سالم از جنبه های مختلف بسیار مهم می باشد . تغییر در تمامیت پوست خطر ناك است و می تواند تهدید كننده زندگی باشد . این امر در افراد سالخورده، افراد بی حركت، ا فراد دچار مشكلات مزمن و افراد بستری در واحد های مراقبتی حاد مهم است .زخم های فشاری شایع ترین علت اختلال در تمامیت پوست هستند (1) .

زخم فشاری  یک مشكل شایع و پرهزینه در مراقبت از بیماران می باشد بروز زخم فشاری یک شاخص كلیدی در مراقبت پرستاری محسوب می گردد و  به عنوان یک مشكل با لینی مهم در اجرای مراقبت سلامتی مطرح بوده و با مرگ و میر و ناخوشی همراه است (2) .

زخم های فشاری، مسئله ای  است كه از دیر باز وجود داشته است و قدمت زخم فشاری و درمان آن به اندازه عمر بشر است . مصریان باستان با مشكل زخم فشاری آشنا بوده اند.  قدیمی ترین دست نوشته موجود در خصوص زخم فشاری متعلق به فابریكوس هیلدانوس[1] است . در این پاپیروس[2] 5000 ساله،  یک پزشك مصری زخم فشاری را در یک بیمار ضایعه نخاعی به عنوان زخمی كه درمان نمی شود، توصیف كرده است . در مومیایی های مصری شواهدی از وجود  زخم های فشاری مشاهده شده كه با قطعه ای از پوست یک حیوان پوشانده شده بودند و برخی از این زخم ها حتی در خود نشانه هایی از التیام نیز داشتند . در اروپا در قرن 16 میلادی جراح فرانسوی امبروز پار[3] زخم های فشاری را به عنوان یک بیماری التیام ناپذیر كه فقط استراحت، ورزش و یک رژیم غذایی خوب می توانند در بهبود آن تاثیر گذار باشند،  توصیف كرد (3) .زخم های فشاری سال ها به غلط زخم بستر نامیده می شد، اما پس از درك تاثیر فشار در ایجاد زخم فشاری، عبارت زخم فشاری به جای واژه زخم بستر به کار می رود (4) . امروزه زخم فشاری پس از سرطان و بیماریهای قلبی عروقی،  سومین بیماری پر هزینه محسوب می شود (5) . هر گونه ضایعه ای كه در اثر فشار مداوم،  کشش، نیروی اصطکاک ایجاد شده و منجر به آسیب پوست و بافت های زیرین آن شود، زخم فشاری  نامیده می شود (6). زخم فشاری،  یک فرایند دردناك، ناتوان كننده بوده و سلامتی فرد را با افزایش مرگ و میر و ناخوشی برحسب افزایش طول مدت بستری، افزایش میزان عفونت و افزایش نیاز برای روش های جراحی به مخاطره می اندازد (7). رویکرد علمی به زخم فشاری از قرن 19 آغاز شد (8) .

سالیانه در آمریكا، بیش از 3/1 میلیون بزرگسال دچار زخم فشاری می شوند. میزان شیوع آن متغیر است و به شرایط بالینی بستگی دارد . شیوع آن در بیمارستان ها 38-4درصد و در مراقبتهای طولانی مدت 9/23-2/2درصد و در مراقبتهای در منزل 17-0 درصد است. شیوع زخم فشاری در سالمندان بین 11-3  درصداست(5) . شیوع زخم فشاری در آمریکا از6/13درصد برای بیماران با مدت بستری كم و 1/42 درصدبرای بیماران با بستری طولانی مدت ذکر گردیده است (9) .

شیوع زخم فشاری در بخش مراقبت ویژه بیمارستان های دانمارک4درصد ودربیمارستان های آلمان تا 49درصد می  باشد (10) . در سال 2002  میزان شیوع زخم فشاری در بیمارستان های اروپایی حدود 1/ 18 درصد برآورد شده است. و  زخم فشاری درجه 2،3 و 4 در بیمارستانهای آمریکا 11-3 درصد و در بیمارستان های هلند 8/11-6/7 درصد برآورد شده است (5) .

افراد سالمندی که برای انجام اعمال ارتوپدی(نظیر تعویض مفصل ران و درمان شکستگی استخوان های دراز) در بیمارستان بستری می شوند با میزان بروز 66 درصد و بیماران بستری در بخش های مراقبت ویژه  با میزان بروز 33 درصد بیش از بیماران دیگر در معرض خطر ابتلا به زخم فشاری قرار دارند(4).

بیماری و مرگ ومیر با زخم فشاری رابطه معنی داری دارند . میزان مرگ در بیماران دارای زخم فشاری،

6-2 درصد بیش از بیماران فاقد زخم است. شایع ترین علت مرگ در بیماران دارای زخم فشاری مزمن، نارسایی کلیه و آمیلوئیدوزیس[4] و در افراد دارای زخم  فشاری  حاد،  وجود  بیماریهای  همراه  یا  سپسیس[5]

می باشد (11) . در بیماران با سابقه تشکیل زخم فشاری، میزان بروز زخم فشاری مجدد در طی یک دوره 6 ماهه، 26 درصد افزایش می یابد. بهبود زخم فشاری در بیماران دچار بیماری های مزمن در بعضی از موارد یک سال طول کشیده است(4). در مطالعه ریحانی کرمانی و حقیری( 1386 (، میزان بروز زخم فشاری  در بخش مراقبت های ویژه جراحی مغز و اعصاب  و ستون فقرات بیمارستان باهنر کرمان،  22.7درصد بوده است (12) . تقریبا”60 – 57 درصد زخم های فشاری در بیمارستان در دو هفته اول بستری شدن رخ میدهد  و 70 درصد آن در افراد بالای 70 سال ایجاد می شود .  95 درصد زخم های فشاری در اندام های تحتانی ایجاد می شود،  36 درصد زخم های فشاری در ساکروم[6] و 30 درصد در پاشنه تشکیل می شود (5) .درکشورهای پیشرفته که امید به زندگی افزایش یافته است،  میزان بروز زخم فشاری نیز افزایش یافته است (13) .

بیماران بد حال بستری در بخش های ویژه مستعد ایجاد زخم فشاری ناشی از بی تحرکی و تماس مکرر با عوامل خطر مرتبط با توسعه زخم فشاری می باشند (14). در بخش مراقبت ویژه به ازای هر روز اتصال به دستگاه تهویه مکانیکی، خطر ایجاد زخم فشاری 2/4 درصد افزایش می یابد (15)  .

از لحاظ اقتصادی،  درمان یک زخم فشاری در ایالات متحده آمریکا  2731 دلار و كل هزینه برای پذیرش یک بیمار برای درمان زخم فشاری 37288 دلار می باشد.  به طور كلی زخم فشاری، سا لیانه هزینه‌ای معادل 2/2 تا 6/3 میلیارد دلار را به سیستم بهداشتی تحمیل می‌كند (9). کیرمن و مولنار(2006) بیان می‌کنند که زخم‌ های فشاری2.2 میلیون روز کاری بیمارستانی به نظام مراقبت درمانی ایالات متحده آمریکا تحمیل می‌کنند(4).هرساله‌درآمریکا5/2میلیون زخم فشاری در بخش حاد، تحت درمان قرار می‌گیرند (16) .

در آمریکا هر زخم فشاری،  علاوه بر ایجاد درد، مستقل از سایر عوامل خطر، حداقل چهار روز به طول بستری بیمار افزوده و خطر ابتلاء به عفونت بیمارستانی را 25 درصد افزایش می دهد . بیماران دارای بی اختیاری مدفوعی، 22 برابر بیش از سایر بیماران در معرض خطر ایجاد زخم فشاری هستند و هرگاه بی حرکتی هم به مشکل بی اختیاری افزوده شود، خطر ایجاد زخم فشاری به 37 برابر افزایش می یابد. شیوع زخم فشاری در بخش مراقبت ویژه متغیر بوده و حدود 41 – 14 درصد می باشد و میزان بروز آن  56-1درصد  می باشد. که این مقادیر 3-2 برابربیماران بستری در سایر بخش های بیمارستانی می باشد (17).

اغلب بیماران بستری در بخش مراقبت ویژه از نظر فعالیت فیزیکی و جنبش محدودیت دارند و به دلیل کاهش توانایی در تغییر وضعیت خود در معرض فشار طولانی مدت و شدید می باشند . مسئله دیگری که این بیماران با آن مواجه هستند،   کاهش درک حسی در نتیجه بیهوشی و دریافت آرام بخش ها می باشد. درک حسی با سطح هوشیاری وحس پوستی ارتباط دارد . بیمار ممکن است نتواند درد ناشی از فشار شدید را درک کرده و به طور مستقل تغییر وضعیت دهد یا درخواست تغییر وضعیت کند (17) . با ایجاد هر یک زخم فشاری، تراکم کار پرسنل بخش مراقبت ویژه تا50  درصد افزایش می یابد. افزایش تراکم کاری در بخش مراقبت ویژه و افزایش مدت اقامت در بیمارستان، علل اصلی هزینه های مربوط به درمان زخم فشاری هستند. 65 درصد هزینه های اضافی زخم فشاری در بیمارستان های آموزشی آمریکا به دلیل بستری شدن طویل مدت در بیمارستان است و 25 درصد مربوط به مراقبتهای پرستاری،7درصد  مربوط به وسایل مخصوص مثل تخت و تشک و 3 درصد باقیمانده به دلیل  مصرف داروها ، پانسمان ها و فیزیوتراپی و رژیم های غذایی است (5) .

مناطق مستعد زخم فشاری شامل نواحی خاجی،  تروكانتر بزرگ[7]،  پاشنه،  زانو،  قوزك،  برجستگی داخلی درشت نی،  سر استخوان نازك نی ،  كتف وآرنج می باشد. شایع ترین محل بروز زخم فشاری، ساكروم با 49- 30  درصد و سپس پاشنه ها با 36- 19 درصد  می باشد به طور كلی، 60  درصد زخم ها در منطقه لگن اتفاق  می افتد (9). به ندرت زخم فشاری در بینی ، گوش ها، لب ها، دیده می شود (5) .

بیش از 100 عامل خطر برای ایجاد زخم فشاری در بیمارستان های عمومی در متون مختلف شناسایی گردیده است (15) .  عوامل بالقوه زمینه ساز بروز زخم فشاری در فرد به صورت عوامل داخلی كه شامل سوءتغذیه،  اختلال نرولوژیك،  كاهش حركت و فعالیت ، افزایش سن،  بی اختیاری ها ،  رطوبت پوست ، وضعیت ذهنی، وضعیت پوست و مصرف داروها می باشد. عوامل خارجی  كه شامل فشار، اصطكاك و نیروی كششی می باشد. مهمترین عامل خارجی ایجاد زخم فشاری،  فشار می باشد. هرگاه در مدت زمانی بیش از 2 ساعت فشار موجود بر عروق كاپیلاری شریان ها در نقطه ای به 70 میلی متر جیوه برسد زخم فشاری ایجاد می شود كه انسداد جریان خون، لنف ، محرومیت بافت از اكسیژن و مواد غذایی ، اختلال در دفع مواد زائد سلولی و در نهایت مرگ سلولی ایجاد می شود ( 18) .

زخم فشاری همراه با درد، مشکلات روحی، از دست دادن عملكرد، باعث افزایش میزان بروز عفونت شده و به طور معناداری هزینه های اقتصادی را افزایش می دهد و طول مدت بستری در بیمارستان را طولانی تر می كند.و  بنابراین مؤثرترین  اقدام برای زخم فشاری، جلوگیری از گسترش آن می باشد (19و24).

در مطالعه بلورچی فرد و دیگران(1388)  میزان بروز زخم فشاری در بیماران بستری در بخش های ارتوپدی در بیمارستان های وابسته به دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، 13.9  درصد بوده است (13) .

در مطالعه اکبری ساری و همکاران( 1389 ( میزان بروز زخم فشاری در بخش مراقبت های ویژه در بیمارستان  های آموزشی وابسته به  دانشگاه علوم پزشکی تهران  از 7 /3 درصد(در بین بیماران مبتلا به توده ناحیه سر و گردن) تا 44 درصد(در بیماران مبتلا به عفونت) متغیر بود(20) .

در مطالعه مانزانو[8]و همکاران،  که تحقیق کوهورت آینده نگری را با هدف تعیین  میزان بروز زخم فشاری و عوامل خطر مرتبط بر ایجاد آن  در بیماران تحت تهویه مکانیکی در بخش های مراقبت های ویژه کشور اسپانیا (9 بخش مراقبت ویژه در 5 بیمارستان )در سال 2001 طی دو دوره 5 ماهه در تابستان و زمستان  را انجام دادند،میزان بروز زخم فشاری 0 تا 29 درصد بوده است. افزایش طول مدت بستری در بخش مراقبت ویژه با عوامل خطر بیشتری برای ایجاد زخم فشاری،همراه می باشد . میزان بروز زخم فشاری در فصل زمستان 4 برابر بیشتر از فصل تابستان می باشد. تاکنون هیچ مطالعه ای از تاثیر فصل ها بر میزان بروز زخم فشاری منتشر نگردیده است. یافته های این مطالعه نشان داد که بین سن بالاتر و شیوع زخم فشاری رابطه معناداری وجود دارد. تغییر وضعیت دادن بیماران در بخش مراقبت های ویژه اغلب مشکل بوده و به طور بالقوه خطرناک است و آموزش در این زمینه به پرسنل همیشه انجام نمی گردد(15).

به دلیل بالا بودن هزینه درمان و پی آمدهای نامطلوب زخم فشاری، اولین اقدام پیشگیری از بروز زخم فشاری می باشد.  چرا كه اغلب آن ها قابل پیشگیری می باشد.  پیشگیری مستلزم شناخت صحیح بیماران در معرض خطر با بهره گرفتن از ابزار مناسب و ارائه مراقبت پرستاری صحیح و كافی و استفاده از وسایل مناسب می باشد (21) . ابزار مفید برای پیش بینی زخم فشاری باید حساسیت  و ویژگی بالا، ارزش اخباری خوب و قابلیت استفاده آسان در عمل داشته باشد. در مجموع، بهترین ابزار پیش بینی کننده زخم فشاری در بیماران بستری، ابزار برادن[9] می باشد. این ابزار دو علت اساسی ایجاد زخم فشاری یعنی علت و شدت زخم، تحمل بافت نسبت به فشار را توضیح داده است (5) .

سوزنی و همکاران مطالعه ای  با هدف  تعیین و مقایسه ابزار های پیشگویی کننده برادن و واترلو و همچنین تعیین نقطه برش این ابزار ها در تشخیص زخم فشاری بر روی 1864 بیمار بستری در بخش داخلی، مراقبت های ویژه، داخلی مغز و اعصاب، جراحی مغز و اعصاب و ارتوپدی  در سال 1388-1387 انجام دادند.  نتایج بررسی انجام شده نشان داد که پایایی معیار برادن برابر 83 درصد و معیار واترلو برابر 40 درصد می باشد. که در مورد معیار برادن،  پایایی محاسبه شده مناسب می باشد. برای بررسی اعتبار دو معیار ارزیابی خطر، از نمودار راک[10]  به منظور تعیین حساسیت و ویژگی  های معیار فوق استفاده گردید . بهترین حساسیت و ویژگی برای معیار برادن در نقطه تشخیصی 5/18(کمتر از 18) برابر 92 درصد و 74 درصد می باشد. برای معیار واترلو در نقطه تشخیصی 5/12(بالاتر از 13) دارای حساسیت 69 درصد و ویژگی 78 درصد می باشد. در مجموع، نتایج مطالعه نشان داد که معیار برادن نسبت به معیار  واترلو دارای حساسیت و ویژگی بالاتری می باشد و ابزار معتبری برای غربالگری زخم فشاری در بیمارستان می باشد. از طرفی از معیار برادن می توان در بیماران مختلف( اعم از بیماران دارای زخم فشاری حاد و مزمن و در مراکز مراقبتی متفاوت) استفاده کرد.این ابزار موءثرترین نمره دهی را دارد. نیاز به وقت کمتری دارد. و شامل عوامل خطری است که کاملا” عینی و کاربرد آن آسان است اما معیار واترلو حساسیت بالایی دارد ولی ویژگی آن خیلی پایین است. این باعث نتایج مثبت کاذب می شود. چون به طور کاذب بیماران را در معرض خطر نشان می دهد، با به کار گرفتن اقدامات پیشگیری کننده برای این بیماران باعث اتلاف هزینه، منابع و نیروی انسانی می‌شود. از طرفی برای استفاده از معیار واترلو نیاز به دسترسی به اطلاعات پزشکی بیمار و سابقه بیماری وی نیز هست.اما لازم است ارزیابی پوست برای مشاهده زود هنگام علایم آسیب پوستی به طور منظم همزمان با معیارهای فوق انجام شود (45).

پرستار اولین كسی است كه در صورت آگاهی و دقت  می تواند با بررسی و اقدامات مناسب از وقوع اكثر زخم های فشاری پیشگیری نماید (22) .

انستیتو پژوهش مراقبت فوری[11]،  بیان می کند بیماران  دچار زخم فشاری 6-2 برابر بیشتر از سایر بیماران  در معرض خطر مرگ قرار دارند. عوارض زخم فشاری نیز میزان مرگ بیماران را تا 55 درصد افزایش می دهند. لذا   انستیتو پژوهش مراقبت فوری،  پیشگیری از زخم فشاری را در اولویت های اصل مداخلات پرستاری قرار می دهد (23) . ایجاد زخم فشاری همچنین ممکن است عواقب قانونی مهمی هم به دنبال داشته باشد. ناموءفق بودن برنامه های پیشگیری از زخم فشاری در مراکز مراقبتی طولانی مدت منجر به افزایش شکایت های بیماران شده است که در بیش از 87 درصد موارد  با پرداخت غرامت به بیماران مراکز مراقبتی طولانی مدت همراه بوده است(16) .

با توجه به پیچیده بودن فرایند ایجاد زخم فشاری، انجام پژوهش درمورد زخم فشاری وعوامل مرتبط با آن از اهمیت ویژه ای برخوردار می باشد (25) .

پژوهشگر در طی تجربه كار بالینی، شاهد موارد متعددی از بروز زخم فشاری در بیماران بوده است و به درد و رنج بیماران، عوارض زخم فشاری، وقت اضافه ای که پرستاران  برای مراقبت از  زخم های فشاری بیماران صرف می کنند، توجه کرده است .با توجه به اینکه ابزار برادن، ابزار معتبری برای پیش بینی کنندگی زخم فشاری در بیمارستان ها می باشد. در صورت استفاده ابزار  به صورت روتین در بیمارستان های استان گیلان در روز اول بستری بیماران، بیماران در معرض خطر تشکیل زخم فشاری مشخص  خواهند گردید  . و هر روز توسط ابزار بررسی می گردند. مراقبت های بیشتری از بیماران در معرض خطر  توسط پرسنل بخش ها انجام می گردد. میزان بروز زخم فشاری کاهش می یابد. تراکم کار پرسنل پرستاری،مدت اقامت بیمار در بیمارستان، هزینه های مربوط به درمان زخم فشاری  نیز کاهش می یابد.  لذا اهمیت این مسئله و قابل پیشگیری بودن آن،  پژوهشگر را بر آن داشت تا با مطالعات دقیق و همه جانبه پژوهشی تحت عنوان بررسی میزان بروز زخم فشاری در بیماران در معرض خطر بر اساس مقیاس برادن وتعیین پیش بینی کنندگی عوامل مرتبط بر ایجاد آن  در مراکز آموزشی درمانی منتخب شهر رشت انجام دهد .  امید است انجام این پژوهش و نتایج حاصل از آن بتواند موجب کاهش بروز زخم فشاری در بیماران و ارتقاء سطح کیفی مراقبتهای پرستاری گردد. دانش پرستاران درباره عوامل ایجاد كننده زخم فشاری را افزایش داده ، پایه ای جهت برنامه ریزی در فرایند پرستاری باشد و به پرستاران در اتخاذ اقدامات پیشگیری كننده در برنامه های مراقبت از بیماران یاری برساند

ناشنوایی یکی از ناتوانایی های حسی می باشد که تعداد زیادی در دنیا به آن مبتلا هستند.  خطر خاصی مبتلایان ناشنوایی را تهدید نمی کند ولی زندگی روزمره آن ها را تحت تاثیر قرار می دهد. در کشورهای پیشرفته یک در هر هزار کودک، دچار ناشنوایی شدید در زمان بدو تولد و یا دوران پیش زبانی می شوند. ناشنوایی که قبل از حرف زدن اتفاق می افتد راناشنوایی پیش زبانی[1] و ناشنوایی بعد از صحبت کردن کودک راناشنوایی پس زبانی [2]می گویند. ناشنوایی پس کلامی، بسیار رایج تر از ناشنوایی پیش کلامی بوده و4 در صد از جمعیت زیر 45 سال، 10 درصد از جمعیت بالای 65 سال و 50 در صد از جمعیت بالای 80 سال را در بر می گیرد. اغلب بیماران با ناشنوا یی  پس کلامی، توارث چند عاملی دارند ولی  در موارد تک ژنی  به طور عمده از توارث اتوزومی غالب پیروی می کنند[1].

درحدود 60 در صد علل ناشنوایی ژنتیکی، 30 در صد اکتسابی و 10 در صد آن ادیوپاتیک است.[1] ناشنوایی می تواند به روش های مختلفی طبقه بندی شود:  پیش زبانی یا پس زبانی، سندرمی (%30-20) یا غیرسندرمی (%80-70) و بر اساس وجود یا عدم وجود علایم بالینی یا آزمایشگاهی مشخص شده، طبقه بندی شود. انواع ناشنوایی سندرمی همراه با علائم بالینی دیگری  می باشد، در حالیکه در ناشنوایی غیر سندرمی تنها علامت بالینی بیمار، همان ناشنوایی وی می باشد .[2] ناشنوایی سندرمی در مقایسه با نوع غیر سندرمی از هتروژنیتی کمتری برخوردار می باشد.همچنین ناشنوایی می تواند به صورت تعادلی در گوش میانی و خارجی یا به صورت عصبی در گوش درونی ایجاد شود.

توارث ناشنوایی می تواند به صورت اتوزومیال مغلوب (%80)، اتوزومی غالب (%20)، وابسته به ایکس و یامیتوکندریایی (%1>) باشد .[3]

در اغلب موارد، ناشنوایی ژنتیکی به علت اختلال در یک ژن ایجاد می گردد. در حدود 70% از کودکان ناشنوایی که متولد می شوند، دارای ناشنوایی ژنتیکی غیر سندرمی هستند که در آنها هیچ علامت فیزیکی دیگری دیده نمی شود. در30% باقیمانده، ناشنوایی همراه با علائم دیگر بوده و ناشنوایی سندرمی خوانده می شود .[4]

ناشنوایی تک ژنی به طریق مختلف می تواند به ارث برسد. ناشنوایی غیر سندرمی با توارث مغلوب اتوزومی[3] در 80% موارد رخ داده و معمولا به صورت پیش کلامی بروز می کند. در حالیکه، ناشنوایی غیر سندرمی با توارث غالب [4] حدودا در 20% موارد رخ داده واغلب به صورت پس کلامی بروز می کند. در کمتر از یک درصد موارد، توارث به صورت وابسته به جنس یا میتوکندریایی می باشد .[4]

در ایران ناشنوایی بعد از عقب ماندگی ذهنی دومین معلولیت رایج است که 1 در 166 نفر به آن مبتلا می باشد[5] و به دلیل میزان بالای ازدواج های خویشاوندی در ایران ناشنوایی اتوزومی مغلوب از بقیه انواع توارث نرخ بالاتری دارد.[4]

1-2 بیان مسئله

همانطور که گفته شد 70%  ناشنوایی ژنتیکی غیر سندرمی است،که از این  میان 80%  آن اتوزومی مغلوب است،و ناشنوایی اتوزومی غیرسندرمی جزو شایع ترین فرم ناشنوایی شدید است [6].

تا اکنون 55 ژن و 102 لوکوس ژنتیکی برای ناشنوایی اتوزومی مغلوب غیرسندرمی پیدا شده است[7]. شایع ترین عامل که درناشنوایی اتوزومی مغلوب غیرسندرمی یافت شده است یک جهش حذفی (35delG) در GJB2 بود که جهش   در این ژن بیشترین دلیل این نوع ناشنوایی است.35delG شایع ترین جهش در ناشنوایی مغلوب غیرسندرمی در شمال اروپا است[8]. جهش در این جایگاه DFNB1 باعث ناشنوایی مغلوب و درجایگاهDFNA3 باعث ناشنوایی غالب میشود.بیش از 50 نوع متفاوت جهش در این ژن یافت شده است اما سه جهش از بین آنها شایع تر است:35delG (شایع در جمعیت های سفید)،167delT(شایع در جمعیت های یهودی) و 35delC (شایع در جمعیت های آسیایی).

در یکی از تحقیقاتی که در دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی در تهران انجام شد، 35delG در قوم بلوچ دیده نشد. دکتر نجم آبادی و همکاران در سال 2008،به این نتیجه رسیدند که 80%  ناشنوایی در بلوچ ها به دلیل جهش در جایگاهW24X روی ژن  GJB2است .[4] این پدیده نشانگر آن است که جهش در GJB2 نژادی و جغرافیایی است. W24Xجایگاهی روی ژن  GJB2 است که در جنوب ایران بسیار رایج می باشد .[9] در جدول زیر نام ژن ها و جایگاه ژن هایی که در ایران پیدا شده ذکر شده است.

بررسی و ارزیابی ترافیك و حمل و نقل شهری با توجه به نیازهای معلولان و جانبازان در سه محدوده مركز شهر، پارك ملت و پارك جنگلی آبیدر در شهر سنندج

تکه هایی از متن پایان نامه به عنوان نمونه :

(ممکن است هنگام انتقال از فایل اصلی به داخل سایت بعضی متون به هم بریزد یا بعضی نمادها و اشکال درج نشود ولی در فایل دانلودی همه چیز مرتب و کامل است)

چكیده:

معلولیت به مثابه پدیدهای زیستی و اجتماعی واقعیتی است كه تمام جوامع، صرف نظر از میزان توسعه یافتگی اعماز كشورهای صنعتی و

 غیر صنعتی با آن مواجه هستند. ارزیابی فضاهای عمومی با توجه به نیازهای معلولان و جانبازان و برنامه ریزی برای آن، یكی از ضروریات هر جامعه، بخصوص جامعه ماست كه بعد از جنگ تحمیلی با جمع كثیری از جانبازان و معلولان مواجه شده است. بنابراین پژوهش حاضر با هدف بررسی و ارزیابی ترافیک و حمل و نقل شهری با توجه به نیازهای معلولان و جانبازان با بهره گرفتن از روش نمونه گیری تصادفی ساده 195 پرسشنامه با اطلاعات کامل تکمیل گردیده است. برای تجزیه و تحلیل داده ها و آزمون فرضیه ­ها از همبستگی پیرسون استفاده شد. همچنین برای ارزیابی و رتبه بندی مناطق نمونه از مدل تصمیم گیری (Topsis)، استفاده گردید.

یافته های نهایی پژوهش نشان می دهند در شهر سنندج نا مناسب بودن وضعیت پیاده روها و ازدحام و شلوغی دست فروش ها، مغازه دارها، مبلمان شهری به عنوان مهمترین مشکل در بحث ترافیک از نظر معلولان و جانبازان برشمرده شده و پس از آن، مناسب نبودن وسایل حمل و نقل عمومی و عدم دسترسی به آن­ها عنوان شده است. با بهره گرفتن از مدل (topsis)، مشخص گردید كه وضعیت ترافیک در مناطق مورد ارزیابی به ترتیب ( 1≤ 0.320≥0)، (1≤ 0.342≥0) (1≤ 0.820≥0) نامطلوب بوده است.

واژگان كلیدی: برنامه ریزی شهری، ترافیک شهری، معلولان و جانبازان، سنندج، مدل تصمیم گیری Topsis.

از آنجایی که از نظر تکنیکی  ایجاد سیستم­های کامپیوتری بدون نقاط ضعف و شکست امنیتی عملا غیر ممکن است. تشخیص نفوذ در سیستم­های کامپیوتری با اهمیت خاصی دنبال می­ شود. سیستم­های تشخیص نفوذ سخت­افزار  یا نرم­افزاری است که کار نظارت بر شبکه ­کامپیوتری را در مورد فعالیت­های مخرب و یا نقص سیاست­های مدیریتی و امنیتی را انجام می­دهد و گزارش­های حاصله را به بخش مدیریت شبکه ارائه می­دهد‎[1]. سیستم­های تشخیص نفوذ وظیف شناسایی و تشخیص هر گونه استفاده غیر مجاز به سیستم، سوء استفاده و یا آسیب رسانی توسط هر دودسته کاربران داخلی و خارجی را بر عهده دارند. هدف این سیستم­ها جلوگیری از حمله نیست و تنها کشف و احتمالا شناسایی حملات و تشخیص اشکالات امنیتی در سیستم یا شبکه­کامپیوتری و اعلام آن به مدیر سیستم است. عموما سیستم­های تشخیص نفوذ  در کنار دیوارهای آتش  و بصورت مکمل امنیتی برای آن­ها مورد استفاده قرار می­گیرد. سیستم های تشخیص نفوذ ستنی نمی­توانند خود را با حملات جدید تطبیق دهند  از این رو  امروزه سیستم های تشخیص نفوذ مبتنی بر داده ­کاوی مطرح گردیده­اند‎[1]. مشخص نمودن الگوهای در حجم زیاد داده، کمک بسیار بزرگی به ما می­ کند. روش­های داده ­کاوی با مشخص نمودن یک برچسب دودویی (بسته نرمال، بسته غیر­نرمال) و همچنین مشخص نمودن ویژگی­ها و خصیصه با الگوریتم­های دسته بندی می­توانند داده غیر­

نرمال تشخیص دهند. از همین رو دقت و درستی سیستم های تشخیص نفوذ  افزایش یافته و در نتیجه امنیت شبکه بالا می­رود‎[1].

در این پایان نامه سعی شده است با بهره گرفتن از روش­های مبتنی بر داده ­کاوی سیتم های تشخیص نفوذ پیشنهاد کنیم که از این روش­ها برای شناسایی و کشف حملات استفاده می­ کنند. در این روش ما تمامی الگوریتم­های موجود را شبیه­سازی نموده و در خاتمه بهترین الگوریتم را پیشنهاد می­نماییم. نوآوری اصلی در این پایان نامه ، استفاده از الگوریتم­های مدل کاهل و مدل قانون­محور در داده ­کاوی است که تاکنون برای سیستم­های تشخیص­نفوذ استفاده نشده است. همچنین استفاده از تمام الگوریتم­های موجود در روش­های دسته­بندی است که در نرم افزار WEKA و Rapidminer موجود است[67]. پیشنهاد 5 نمونه داده که از داده اولیه استخراج شده و برای مدل­های مختلف و الگوریتم­ها بهترین جواب را می­دهد از نوآوری این پایان نامه است. استخراج 5 نمونه داده وقت بسیار زیادی به خود اختصاص داده وهمه الگوریتم­های مختلف موجود در مدل­های دسته­بندی با مجموعه داده ­های مختلف شبیه­سازی و اجرا شدند که در نهایت 5 نمونه داده اولیه پیشنهاد نموده­ایم.

1-2 بیان مسئله

در دنیای امروز، کامپیوتر و شبکه­ های کامپیوتری متصل به اینترنت نقش عمده­ای در ارتباطات و انتقال اطلاعات ایفا می­ کند. در این بین افراد سودجو با دسترسی به اطلاعات مهم مراکز خاص یا اطلاعات افراد دیگر و با قصد اعمال نفوذ یا اعمال فشار و یا حتی به هم ریختن نظم سیستم­ها، به سیستم ­های کامپیوتری حمله می­ کنند. بنابراین لزوم حفظ امنیت اطلاعاتی و حفظ کارآیی در شبکه­ های کامپیوتری که با دنیای خارج ارتباط دارند، کاملا محسوس است.

مكانیزم‌های امنیتی به 2 گروه كلی محافظتی و مقابله‌ای تقسیم‌بندی می‌شوند. مكانیزم‌های محافظتی سعی می‌كنند از اطلاعات و سیستم در مقابل حملات محافظت كنند. مكانیزم‌های مقابله‌ای هم برای مقابله با حمله تدارك دیده شده‌اند.‎[1] سیستم‌های تشخیص نفوذ مطابق تعریف مؤسسه ملی استانداردها و تكنولوژی‌های آمریكا، فرایندی هستند كه كار نظارت بر رویدادهایی كه در شبكه و سیستم رخ می‌دهد و همچنین كار تحلیل رویدادهای مشكوك را برای به‌دست آوردن نشانه نفوذ، بر عهده دارند.